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十年磨一剑——第十届“长征之路”全国血管医学大会高峰论坛 暨《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》发布会

添加时间:2019-01-10 15:08:23??浏览次数: 次

第十届“长征之路”全国血管医学大会高峰论坛暨《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》发布会于2018年12月29日在深圳市隆重举办。众多相关领域专家学者齐聚一堂,共同见证新指南的发布,并对指南内容进行精彩的介绍和分享。中国肺动脉高压领域的顶级专家均出席了本次会议。在《肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识》发布后的11年间,肺高血压领域研究进展迅速,靶向治疗药物陆续上市,我国在该领域亦做了大量研究工作,有必要对我国共识进行修订和更新。为了规范临床医生的诊疗行为、提高我国肺高血压临床诊治水平,《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》应运而生。

中国肺高血压诊断和治疗指南2018

荆志成教授十年磨一剑,指南修订幕后的故事

新版指南修订的背后包含着众多同道10年的心血。2007年,中国《肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识》正式发表,第一版专家共识引用了31篇文献,4篇来自中国大陆,27篇来自海外;新版指南引用186篇文献,其中61篇是来自中国大陆的本土研究,是一个很大的进步。

万博app安卓版本在那下载2008年,世界卫生组织(WHO)举办了第四次世界肺高血压论坛(WSPH),同时国内开展了球囊肺动脉成形术(BPA)治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高血压(CTEPH)。2012年关于中国BMPR2基因突变的特发性肺动脉高压( IPAH )患病率研究发表。2013年,第五次WSPH召开。2014年,研究证实中国狼疮患者占结缔组织病相关肺高血压(PH)患者的49%。2015-2017年,阜外医院外科大力发展肺动脉内膜剥脱手术。2018年,第六次WSPH召开;荆志成教授的团队发表了BMP9基因突变可以导致PAH的文章;真实世界注册数据支持AMBITION研究安立生坦联合他达拉非改善患者预后的结论。2018年12月,中华医学会心血管病分会副主任委员黄岚教授牵头完成第二版中国肺高血压指南。

十年磨一剑,新版肺高血压指南凝聚了中国科学家的努力以及阶段性取得的成就。下一版指南让我们拭目以待,以期解决更多的临床问题。

黄岚教授:中国肺高血压诊断与治疗指南2018解读

《中国肺高血压诊断与治疗指南2018》在07版共识的基础上进行修订,以期对规范临床医生的诊疗行为、提高我国肺高血压临床诊治水平发挥重要作用。

明确定义?肺高血压不等于肺动脉高压(PAH),肺高血压定义更广,包括PAH、左心疾病、呼吸系统疾病、肺动脉阻塞性疾病和未知原因所致肺高血压五大类。

流行病学?我国尚缺乏肺高血压及PAH的流行病学数据,最常见的PAH病因为先天性心脏病,其次为IPAH和结缔组织病相关PAH。

诊断?危险分层由9个因素简化到6个因素。超声心动图是疑诊肺高血压时一线无创诊断方法,但准确性不足;右心导管检查是确诊PAH的金标准。

靶向治疗?新版指南对于PAH靶向治疗药物做了详细推荐,特别强调了联合用药,对中危和高危患者均推荐早期联合治疗。低危患者推荐采用单药治疗,中危患者初始口服联合治疗或单药治疗,高危患者初始口服联合治疗(包括静脉或皮下前列环素)。

随访?肺高血压患者的全程管理和随访非常重要,对病情稳定的患者建议3~6个月随访一次,并给予充分的靶向药物治疗,使其达到或维持低危状态。

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相关学科医师谈指南:

张承宗教授(心内科):PAH涉及多学科知识,要以新版指南发表为契机,推动全国医院心内科的防治和研究工作,加强心内科和相关学科医师的培训与认知。此外,本指南对患病率很高的左心相关肺高血压的处理描述较少,还需做更多工作。

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顾虹教授(小儿心脏科):儿童PAH以IPAH和先心病导致的PAH为主,因此基因筛查在儿童PAH诊断中有重要作用。右心导管检查在儿童PAH的诊断里占有重要地位,但是风险高、难度大,推荐在有经验的团队和中心进行。儿童PAH相关的临床药物研究十分缺乏,期待有更多的研究展开。

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张卓莉教授(风湿免疫科):结缔组织病是PAH的主要病因之一,结缔组织病相关PAH患者的临床表现及治疗都有其特殊性。本次发表的新版指南凝集了国内外多年的临床研究进展,对于风湿免疫科医生的临床工作帮助非常大。

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肺动脉高压起始联合治疗
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顾虹教授:从单药到联合用药:肺动脉高压靶向治疗新观念

PAH单药治疗存在诸多局限性。既往研究发现,接受单药治疗的PAH患者,62%出现死亡或者需要肺移植,且治疗失败的中位时间仅为2年。REVEAL研究结果表明,PAH单药治疗的7年生存率只有49%。

联合治疗正成为当今PAH治疗策略的趋势。而序贯联合治疗相比较单药治疗,并不能进一步降低全因的死亡率。因此研究者展开初始联合治疗的尝试。AMBITION研究是首个PAH初始联合治疗大样本随机对照试验(RCT),结果显示与单药组相比,安立生坦+他达拉非显着降低了临床失败事件的风险,且不增加不良事件的发生率。2015年ESC指南推荐安立生坦+他达拉非的初始联合治疗(I类推荐,B级证据)。

?肺动脉高压治疗进入到联合治疗时代,以目标为导向的联合治疗被指南所推荐,以改善患者预后。

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沈节艳教授:肺动脉高压靶向药物联合治疗

PAH靶向药物的应用使得PAH患者的生存率有明显改善,达到了58.9%,但仍有待于进一步提高。

PAH靶向药物的联合治疗有其合理性,不同的靶向药物代表不同的途径和机制,联合用药可以起到疗效叠加的作用。PAH是高进展致死性疾病这一特点,决定了联合治疗的必须性。而多项RCT和荟萃分析也证明联合治疗的有效性

?一项纳入6项RCT的荟萃分析共入组858名患者,与对照组相比,联合治疗减少了恶化风险达52%,增加了6MWD 22米。AMBITION研究是目前唯一一个证明初始联合治疗优于两个单药治疗的研究。

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赵勤华教授:1+1>2:安立生坦与他达拉非协同机制探秘

肺动脉中以ETA受体分布为主,少量分布ETB受体。安立生坦是ETA高选择性拮抗剂,减少参与PAH发病的血管收缩,但对ETB亲和力很低,从而保留了ETB介导的血管扩张剂一氧化氮和前列环素的生成。

2012年发表的一篇文献,证实安立生坦与他达拉非联用具有协同作用,对大鼠肺动脉环的舒张率可以达到83%,显着高于波生坦或马昔腾坦与他达拉非的联合。剥离鼠肺动脉环内皮细胞后,安立生坦联合他达拉非的协同舒张血管作用消失。最后阻断了鼠肺动脉环ETB受体,协同舒张作用消失,证实1+1>2的原因就是保留了ETB受体的舒张作用。

另一项动物实验发现,与单药相比,联合他达拉非和安立生坦可显着逆转大鼠严重血管增生性PAH和右心室肥厚,显示了不同途径的靶向药物联合治疗PAH的潜力。因此我们也不难理解,为什么AMBITION研究中可以获得1+1>2的结果。

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张卓莉教授:结缔组织病相关肺动脉高压治疗新观点

结缔组织病(CTD)是导致PAH的第二大常见病因。在AMBITION研究的CTD-PAH亚组分析中,与单药治疗相比,联合治疗可以降低患者出现临床治疗失败事件的风险。次要终点显示,从基线到24周,联合组NT-proBNP下降更多,6MWD增加更多,不增加不良事件。

AMBITION研究结果显示,安立生坦是治疗CTD-PAH的有效药物,安立生坦+他达拉非的起始联合治疗证据可靠,针对WHO FC II-III级患者,ESC/ERS指南推荐等级为IB级。

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徐希奇教授:当REVEAL遇到AMBITION

IPAH/FPAH仍是严重威胁健康的肺血管疾病,1991年开始陆续构建了很多PAH生存预后的分层模型,其中影响最大的是REVEAL风险评估模型。PAH治疗策略的制定应基于危险分层。

根据AMBITION研究的事后分析,联合治疗组与单药治疗组相比,在每个风险水平(包括低危患者)中,临床失败的风险都下降。WHO-FC II级不一定代表低危,危险分层应结合REVEAL评分。AMBITION研究中,不论是高危、中危和低危,联合治疗组都体现出了明显的疗效,且低危组对联合治疗耐受良好。表明低危患者也需要更加积极的初始联合治疗。

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坚持初心,始于联合
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管丽华教授:坚持初心,始于联合

WSPH 2018基于过去五年肺血管领域的主要研究进展,进行了一些内容更新和建议。

关于PAH诊断分类,大会保留了原有框架,但将43个亚类简化为26个,主要更新包括第一大类PAH中增加APVT阳性亚类,取消1’,1’’的分类法等。

WSPH 2018将PAH风险评估模型简化为4个方面,WHO心功能分级、6分钟步行距离、血浆NT-proBNP/BNP水平或右心房压力(RAP)和心脏指数或混合静脉血氧饱和度。

关于初治患者的用药方案选择,WSPH 2018建议大部分的低、中危患者起始联合治疗,凡瑞克(安立生坦)联合PDE-5抑制剂是唯一被长期对照研究证实有效的联合疗法。2015 ESC指南强力推荐安立生坦作为联合治疗的基础用药。

第十届“长征之路”全国血管医学大会高峰论坛暨《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》发布会成功举办,与会专家就中国肺高血压的诊治话题进行了精彩的演讲和讨论。起始联合治疗成为PAH治疗的趋势,相信会对PAH患者预后的改善发挥巨大作用。

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