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【观点】荆志成:肺栓塞,晕厥的重要病因

添加时间:2018-09-19 14:30:16?? 浏览次数:?次 ?? 【 】 ??打印 ??关闭窗口

? ? ? ?提到晕厥,几乎所有临床医师立即想到的就是脑卒中和室颤,因此即使在西方国家,急诊科和心脏科专家看到一例因晕厥就诊的患者,也常常会漏掉肺栓塞(PE)的诊断,这就是为什么仅仅500多例的晕厥患者队列研究就能在《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表,因为接近20%的晕厥患者是PE所导致!这一研究,将使晕厥诊治指南大大提高对PE的预警程度。文章发表之后,引起全球卫生界广泛关注。

PE绝非少见病

? ? ? ?静脉血栓栓塞症(VTE)已成为目前第三常见的心血管疾病,欧美年发病率可达100~200/10万。据统计,美国每年诊断65万例PE,其中因PE死亡15万~20万人。2004年,欧盟6国总计4亿5千万人口中,有高达31.7万例死亡是由VTE所致。在发达国家,因PE死亡人数可能已超过心肌梗死和脑卒中。

? ? ? ?我国仍然缺乏VTE的准确流行病学资料,但可以肯定,PE绝非我国传统教科书所言为少见病。相反,无论在我国南方还是北方,PE均为多发病和常见病,危害严重。但长期以来,教科书反复宣传急性PE在我国少见的这些错误言论,严重影响了临床医师对PE的警惕性。

NEJM新研究为临床筛查PE提供新思路

? ? ? ?PE的准确流行病学数据难以获得,很重要原因是相当比例的PE患者无临床症状,因偶然原因才得以诊断PE,但是约10%的症状性PE在发病后1小时内致命,因此VTE常常被誉为“沉寂的杀手”。而实际上并不是VTE“沉寂”,而是我们对疾病的警惕性和评估方法“沉寂”,导致低估了该病的发病率,延误了最佳的治疗时机。因此,NEJM在2016年10月20日发表的这项多中心临床研究,评估了首次以晕厥症状发作入院的患者中PE的发病率情况,为这一疾病的流行病学提供了最新证据和诊断流程方面的新策略。

? ? ? ?在整个队列研究人群中,以晕厥为首发症状的患者,PE患病率高达六分之一(17.3%),11个研究中心的发病率相当,约15%~20%,远远高于目前普通人群中的发病率,但是,其中13%的患者会被诊断为其他原因引起的晕厥。该研究发现,有接近四分之一的患者除了晕厥,没有任何一项通常会引起医生怀疑PE的临床表现,如呼吸困难、心跳加快、血压降低或肢体肿胀等,所以目前的一些研究低估了晕厥患者中PE发病率,分析其原因是由于,临床医生对他们认为可能的PE患者才会采取进一步的影像学检查去确认。

? ? ? ?该研究中采取Wells评分低可能性联合D-二聚体同时阴性作为除外PE的依据,其他患者均行CT肺动脉造影(CTPA)或肺通气灌注显像进一步确诊,提高了PE诊断率,为临床筛查PE患者提供了新的思路,减少了医生因主观判断引起漏诊的可能。

PE仍有不少未解之谜

? ? ? ?另外,该研究中的影像学证据表明,在因PE引起晕厥的患者中,有约50%的患者是主肺动脉或段以上肺动脉血栓负荷多,或是双肺灌注缺损>25%,引起血流阻塞严重,心输出量下降导致的晕厥。但是,仍有近40%患者血栓负荷并不大,却仍然可引起晕厥。

? ? ? ?这是一个非常有趣的现象,它意味着小血栓引起晕厥伴随着一些我们没有关注到的细节临床表现,但是目前仍然缺乏对患者晕厥状态的细致评估标准,对小血栓引起晕厥的机制对我们来说仍然是个谜。在血栓从静脉系统进入心脏再到肺循环的旅途中,可能引起心脏、血管、大脑等重要生命器官一系列其他的改变,如心律失常,血管张力、心脏收缩力抑制等等,仍然有待于我们进一步探索。

? ? ? ?最后,值得一提的是,该研究纳入的观察对象仅仅是因首次晕厥收治入院的患者,较为局限,许多患者可能晕厥后并未收治入院,有的多次晕厥或在抗凝过程中复发PE的患者被排除在研究之外,而且深静脉血栓的准确发病率该研究并未进一步确定,所以在真实世界中PE发病率被我们探测到的仍然仅仅是冰山之一角,我们要真正了解和狙击掉这个隐匿的 “杀手”,还需要更全面和更智慧的探索途径。

专家简介

? ? ? ?荆志成教授,1998年于北京协和医学院获博士学位,2004年至2006年赴法国巴黎第十一大学从事博士后研究,教育部长江学者特聘教授,国家杰出青年科学基金获得者,现任中国医学科学院阜外医院血栓中心主任,科研处长,内科管理委员会副主任,心血管疾病国家重点实验室血栓与血管生物学固定PI;兼任《中华医学杂志(英文版)》副总编辑,Annals of American Thoracic Society副主编,《中华心血管病杂志》编委,European Respiratory Journal编委,北京医学会血栓与止血分会(BSTH)主任委员等国际国内学术职务;获国家杰出青年科学基金资助(2014年),入选“科技北京百名领军人才”培养工程(2015年),“百千万人才工程”国家级人选(2015年),科技部中青年创新领军人才(2016年),获首届树兰医学青年奖(2015年),科技部和比尔盖茨基金会“大挑战2015”-青年科学家奖(2015年)等奖项。

参考文献

? ? ? ?Paolo Prandoni, Anthonie W.A. Lensing, Martin H. Prins, et al. Prevalence of Pulmonary Embolism among Patients Hospitalized for Syncope. N Engl J Med 2016;375:1524-31.

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